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简化护理文书、确保护士有足够的时间为病人服务

 

简化护理文书、确保护士有足够的时间为病人服务

根据卫生部办公厅《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》精神,结合实际,与大家共同学习相关知识如下:

归档护理文书

 体温单

—        A. 日期栏:

  首页第一行应写年、月、日,其余6天写日,如在6天中遇到新的月份或年份,则应写月、日或年、月、日。如2011-06-21,若月、日是个位数则前面加0书写。

—        B.术后天数:

  手术日用红笔书写,手术当天写0,次日为术后第1日,然后写到14日为止,如在14天内做第二次手术,将第一次手术日作为分母,第二次手术日为分子书写,如2/9,则表示第一次手术后第9,第二次手术后第二天,分母写到14后,不再以分子式填写,填二次手术后的天数到14日为止。

C.交测体温

新入院病人,连续3天,一日2次测量,发热病人,体温在37.5-37.9℃,每日测量3次(6-14-18),体温在38-38.9℃的每日测量4次(6-10-14-18),体温在39℃以上,每4小时测量一次,(6-10-14-18-22-2)。

新入院病人,当日手术病人,当班人员在测温前及时把该病人床号加到测温本上,各班测到的发热病人,根据以上要求,也应添加到下班的测温本上,大家互相把关,以免漏测,测温时,常遇到病人离床上厕所,当班人员应在做的这完工作后再到病房走一趟补测一下,不要很随意在体温图上写上外出,这不够认真负责。

D.体温的绘制

体温图的纵向每一小格为0.2,一度共有5小格,逢双数体温点在线上,逢单数如37.137.5体温点在空格中。横向每一格是4小时,密切观察如需Q2H测量体温者,6-10-14点在空格中,8-12-16点在竖线相应的位置上。

物理降温,半小时后测的体温与降温前的体温划在同一纵格内,以红圈表示,用红虚线与其相连,下一次的体温与降温前的体温相连。

确属请假、外出,拒测的病人,用蓝笔纵写在34-35℃之间,前后两次的体温不相连。

如果对所测体温有怀疑(如突然升高)应该在寻找原因的同时,进行复测,如仍然是这个读数,在所点的体温的右上角打一个“V”,大小不超过1格,表示已复测。

E.脉搏的绘制

脉搏纵向一格为480-100共有5小格,如测得80-84点在横线相应位置,78-82点在空格当中相应位置,碰到体温与脉搏相逢,先点蓝点,再用红圈包围蓝点。

F24小时出入量的填写

大夜班7点统计的出入量,填写在前一日出入量栏内,但当遇到夜里12点钟后7点钟之前来的病人,7时统计的出入量无前一天的空栏填写,则需统计在护理记录单上。

大便的记录:

—        询问病人昨天下午2时到今天2时,24小时有无大便。新病人也是这样问,术前灌肠或便秘灌肠,灌肠后排便次数,用几/E表示,1/E表示灌肠后大便一次,大便失禁用※表示,病危用*表示。

G.增添体温单

—        按规范要求及时称体重测血压并记录,其余各栏要求同上。

—        医嘱单:严格按照三班四查对,每日一总校对,夜间的口头医嘱,医生不起床,当班护士应复述,确认后再执行,并用铅笔在临时医嘱栏内写上内容,签上执行时间与姓名,并交班于交班本上,由白天主班或床位护士提醒当班医生补开医嘱。未执行的医嘱,护士长或主班应督促医生用红笔写未用。

手术清点记录,按老规范书写。

—        病重(病危)患者护理记录

—           按现在的规定,取消原有的一般护理记录和危重护理的记录单,统一合并为护理记录单,凡一级护理,当日手术病人,预手术病人都需建单,病情栏至少交三班,内容根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施。但不管哪一级护理,只要病情有变化,就要随时记录。内科病人根据医嘱执行,康复科、筋伤科不建单(特殊情况另要求)。仅需观察血压、血糖、血氧、24小时出入量的病人,建单测单(通用)不记录病情。对各种麻醉术后血压的测量,要求大家严格执行规范要求,包括血循的观察,坚守慎独精神,及时观察,测量和记录,今后再发现记录延后的,查到一次罚一次,不要寻找理由“忙”,实际上几秒钟就记好了,也不能超前完成任务(没有到时间就去记录好)必须严格遵守规范。

非归档的护理文书

—        交接班记录

     书写要求:凡新入院病人(除筋伤科,康复科,挂床外),当日手术病人,预手术病人,有特殊需交代下班或病重,病危病人要求交班,字迹清晰,无涂改,用医学术语,重点突出,病情变化有处理措施及结果。

—        排班记录、医嘱核对本,医嘱执行单,护士长手册等,均需保存二年以上。

—        表格式护理记录单的使用,是为了减轻临床护士的书写负担,把更多的时间用于在病房的病人服务上,从7月份开始实施,希望各床位护士能履行护理职责:密切观察生命体征和病情变化;正确实施治疗,用药和护理措施,并观察、了解患者的反应;对不能自理者提供生活护理和帮助;为患者提高康复和健康指导。总之,按照住院患者基础护理服务项目尽力做好该做的工作。