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医学教育

处方书写规范

 

处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为发药凭证的医疗程文书。

第一条:经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权

(一)         医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。

(二)         经注册的执业助理医师开具的处方须经所在执业医师签字或加盖专用签章后方有效。

(三)         试用期的医师开具处方,须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效

(四)         医生被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后、其处方权即被取消。

第二条:处方为开具当日有效,特殊情况下需延长有效期的,并开具处方的医师注明有效期限,但有效期最长不超过3天。

第三条处方格式有三部分组成:

(一)              前记:包括医疗、预防、保健机构名称,处方编号,费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号,科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等并可添列专科要求的项目。

(二)              正文:以RpR(拉丁文Recipe“请取”的缩写)标示,分列药品名称、规格、数量、用法用量。

(三)              后记:医师签名或加盖专用签章,药品金额以及审核、调配、核对、发药的专业技术人员签名。

第四条:处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。

麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。

第五条:处方写必须符合下列规则:

(一)            处方记载的患者一般项目应清晰、完整,并与病历记载相一致。

(二)            每处方只限于一名患者的用药。

(三)            处方以蓝黑水、碳素黑水或圆珠笔字迹应当清楚,不得涂改。如有修改,用双线划在错字上,而且必须在修改处签名及注明修改日期。

(四)            处方格式以“两行全量书写法”为准第一行为药品名称、剂型、规格(含量、浓度)、数量、总量;第二行为用法,包括剂量、给药途径(口服者一般可免写)、给药时间及次数、特别嘱咐(如皮内试验)等。

(五)            处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量药品准确规范。不得使用“遵遗嘱”、“自用”等含糊不清字句。

(六)            年龄必须写实足年龄,婴幼儿写日、月龄。必要时婴幼儿注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。

(七)            西药、中成药处方,每一种药品须另起一行。每张处方不得超过五种药品。

(八)            中药饮片处方的书写,可按君,臣、佐、使的顺序排列;药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对药物的产地、炮制有特殊要求,应在药名之前写出来。

(九)            用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用,特殊情况需超剂量使用时,应注明原因并再次签名。

(十)            为便于药学专业技术人员审核处方,医师开具处方时,除特殊情况外必须注明临床诊断。

(十一)              开具处方后的空白处应划斜线,以示处方完毕。

(十二)              处方医师的签名式样和专用签章必须与药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应重新登记留样备案。

第六条药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中华药品通用名称》或经国家批准的专利药品为准。

如无收载,可采用通用名或商品名。药品简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。

第七条药品剂量与数量一律用阿拉伯书写。

剂量应当使用公制单位:重量以克(g);毫克(mg);微克(ug);纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(mL)为单位;国际单位(IU);单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及霜剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应注明含量;饮片以剂或付为单位。

第八条:处方一般不得超过7日用量;

处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过3日用量;对于某些慢性病、老年病或特殊情况,处方用量可适当延长,但医师必须注明理由。


剂型

门(急)诊患者

门(急)诊癌症患者和中、重度慢性疼痛串者

住院患者

麻醉药品、

第一类精神药品

注射液

每张处方为一次常用量;

每张处方不得超过3日常用量;

处方应当逐日开具,每张处方为1日常用量;

控缓释制剂

每张处方不得超过7日常用量;

每张处方不得超过15日常用量

其它剂型

每张处方不得超过3日常用量;

每张处方不得超过7日常用量;

第二类精神药品

每张处方不得超过7日常用量;对于慢性病或某些特殊情况的患者,处方用量可以适当延长,医师应当注明理由。

 

处方质量合格标准

1.          一般项目必须填写齐全。

2.         处方书写正确、符合规范要求。

3.         计量单位明确并符合规范,药品含量、重量(容量)、总量、剂量书写区分清楚。

4.         无配伍禁忌。

5.         特殊药品的用法应注明。

6.         文字书写清楚易认、书写及签名或印章无越格、越位。

7.         医师签全名、如盖本人印章,亦应签全名。

8.         有调剂、复核人双签名。

(注)凡达不到上述要求之一者,属不合格处方。

 


普通处方                 


大丰同仁医院

门诊处方笺     

门诊号 3002878         

姓名王二     性别      年龄30      费别门诊     

科别骨科     临床诊断:  软组织的其它疾患                                    

                                        20120526

  RP                   

头孢拉定              0.25gX24s       2

                用法: 0.5g    每日三次     口服

 

 

 

 

  药品金额:                     医师(签章):         

  审核人:                      调配人:               

  核对人:                      发药人:               

  注:1.本处方3日内有效

      2.取药时请你当面核对药品名称、规格、数量

      3.延长处方用量时间原因:慢性病  老年病  外地  其他

 

 

 

处方点评的结果

1.     处方点评结果分为合理处方和不合理处方。

2.     不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

3.     有下列情况之一的,当判定为不规范处方:

(一)              处方的前记、正文、后记内容缺项,书写不规范或者字迹难以辩认的;

(二)              医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的;

(三)              药师未对处方进行适宜性审核的(处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名,或者单人值班调剂未执行双签名规定);

(四)              新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的;

(五)              西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的;

(六)              未使用药品规范名称开具处方的;

(七)              药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的;

(八)              用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的;

(九)              处方修改未签名并注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的;

(十)              开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的;

(十一)    单张门急诊处方超过五种药品的;

(十二)    无特殊情况下,门诊处方超过7日用量,急诊处方超过3日用量,慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的;

(十三)    开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的;

(十四)    医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;

(十五)    中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列,或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的;

4.     有下列情况之一的,应当判定为用药不适宜处方:

(一)适应证不适宜的;

(二)遴选的药品不适宜的;

(三)药品剂型或给药途径不适宜的;

(四)无正当理由不首选国家基本药物的;

(五)用法、用量不适宜的;

(六)联合用药不适宜的;

(七)重复给药的;

(八)有配伍禁忌或者不良相互作用的;

(九)其它用药不适宜情况的;

5.     有下列情况之一的,应当判定为超常处方:

(一)无适应证用药;

(二)无正当理由开具高价药的;

(三)无正当理由超说明书用药的;

(四)无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

 

 

 

我院处方常出现的问题:

1.     处方前记常出现的问题:临床诊断没有写或者是写不全(特别是住院处方,有的处方患者姓名与床位不符);

2.     处方正文常会出现的问题:

(一)药品名称写商品名(例“快克”正式名应写“复方氨酚烷胺”);

(二)药品剂量写错或者不写(例双氯芬酸钠缓释片25mg X24正确的是75mgX10S、头孢拉定X2盒正确的是头孢拉定 25mgX24X2盒”);

(三)药品的用量超出正常剂量或者只写按说明服用;

(四)一张处方超出5种品种或者病人带药超过7天(常指口服药品);

(五)开具大处方(有的处方能开到1千元以上);

(六)开做皮试的药物带回,未注明是否“皮试”或“续用”;

3.     处方后记常会出现的问题是:电子处方医生不签名或有人带签名;未取得处方权的医生没有请上级医生签名或者带上级医生签名。

4.     处方的用药与临床诊断不相符,例如骨折的诊断用感冒药为不适谊用药

5.     医生字迹不清。


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