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医学教育

抗菌药物临床应用管理

 

抗菌药物应用现状

1WHO标准:抗菌药物使用率30%

2、我国情况:病人使用率46.5%,住院病人使用率70%,外科病人使用率97~100%,Ⅰ类清洁手术预防用药比例高达96.9%

3、我院现状:与我国抗菌药物应用现状平均水平相比,有过之而无不及。

感染性疾病新特点

u     以往单纯细菌/单一致病原协同感染(如需氧菌-厌氧菌)复合感染(如细菌-非典型致病菌)

u     细菌耐药情况严重

u     菌株变异、种群变迁

u     已控制疾病死灰复燃,如结核病

抗菌药物,主要包括治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物,不包括各种病毒感染性疾病和寄生虫病的治疗药物。

医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级。

《江苏省管理规范》三线用药目录

分类

一级(非限制使用抗菌药物)

青霉素类

青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素V钾、巴氨西林

头孢菌素

头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定、头孢丙烯、头孢克罗、头孢曲松、

氨基糖苷类

庆大霉素、阿米卡星、链霉素

氯霉素类

氯霉素

大环内酯类

红霉素、罗红霉素、琥乙红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素

四环素类

强力霉素(多西环素)、美满霉素、金霉素

呋喃类

呋喃妥因、莫匹罗星

氟喹诺酮类

诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧氟沙星、加替沙星

磺胺类

SMZCO、柳氮磺胺吡啶、磺胺醋酰钠

其他类

甲硝唑、林可霉素、克林霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸钠、利福喷丁、力克肺疾、磷霉素

 

分类

二级(限制使用抗菌药物)

青霉素类

氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸、阿莫西林/舒巴坦、替卡西林/克拉维酸

头孢菌素

头孢呋辛、头孢西丁、头孢匹胺、头孢布烯、头孢他美酯、头孢地嗪

其它β内酰胺类

氨曲南

氨基糖苷类

奈替米星、大观霉素、依替米星

大环内酯类

克拉霉素、乙酰吉他霉素

氟喹诺酮类

氟罗沙星、甲氟哌酸、莫西沙星、司帕沙星

其他类

替硝唑、奥硝唑

 

分类

三级(特殊使用抗菌药物)

青霉素类

哌拉西林/他唑巴坦

头孢菌素

头孢噻肟、头孢吡肟*、头孢他定、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢美唑、头孢哌酮/舒巴坦*

其它β内酰胺类

拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南/西司他丁、帕尼培南/倍他米隆

糖肽类

万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁

* 限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用

 

我院抗菌药物分级情况

分类

名称

剂型

级别

一级

二级

三级

青霉素类

青霉素G

针剂




阿莫西林

片剂




哌拉西林

针剂



头孢菌素

头孢哌酮钠舒巴坦钠

针剂




头孢唑啉钠

针剂




头孢拉定

片剂




头孢曲松

针剂




头孢呋辛纳

针剂




头孢噻肟钠针

针剂




头孢吡肟

针剂




头孢克洛颗粒

颗粒





头孢克肟分散片

片剂




分类

名称

剂型

级别


一级

二级

三级


其他β内酰胺类

亚胺培南西司他丁

针剂




氨基糖苷类

庆大霉素

针剂





阿米卡星

针剂





链霉素

针剂





大观霉素

针剂




氯霉素类

氯霉素

针剂





氯霉素眼水

眼膏剂




大环内酯类

罗红霉素

片剂





阿奇霉素

片剂





阿奇霉素注射液

针剂





红霉素

乳膏




分类

名称

剂型

级别

一级

二级

三级

呋喃类

呋喃妥因

片剂




莫匹罗星

乳膏



喹诺酮类

诺氟沙星

片剂




洛美沙星

针剂




左氧氟沙星

针剂




乳酸左氧氟沙星注射液

片剂



磺胺类

复方新诺明

片剂




柳氮磺胺吡啶

片剂



糖钛类

万古霉素

针剂



分类

名称

剂型

级别

一级

二级

三级

其他类

甲硝唑

片剂




甲硝唑片

针剂




林可霉素

针剂




克林霉素

针剂




克林霉素葡萄糖注射液

片剂




磷霉素钠

针剂




替硝唑

针剂




替硝唑片

片剂




人工牛黄甲硝唑胶囊

片剂



医疗机构应当对本机构执业医师和药师进行抗菌药物使用知识和规范化管理的培训。执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权,药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。

中级及以上专业技术职务任职资格的医师,经培训并考核合格后,方可授予限制使用级抗菌药物处方权。

临床使用特殊使用级抗菌药物,应当严格掌握用药指征。临床使用特殊使用级抗菌药物应当经抗菌药物管理工作组认定的会诊人员会诊同意后,由经培训并考核合格的,具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。门诊处方不得开具特殊使用级抗菌药物。

 紧急情况下,医师可以越级使用抗菌药物,但仅限于1天用量。

医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例。门诊抗菌药物处方比例不得超过20%

医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%;清洁手术预防使用抗菌药物百分率不超过30%,外科手术预防使用抗菌药物应在术前三十分钟至两小时内给药,清洁手术用药时间不应超过24小时。

医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告,限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权;限制处方权后,仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的,取消其抗菌药物处方权。

抗菌药物治疗性应用的基本原则

一、诊断为细菌性感染者,方有指征应用抗菌药物

二、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物

三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药

四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订

        

一、抗菌药物应用的指征及科学选用

二、尽早查明感染病原,针对性用药

三、制定合理、科学的给药方案

四、抗菌药物的个性化给药原则

抗菌药物应用的指征

治疗性用药指征

1   初步诊断为细菌性感染者,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果

2   确诊为细菌性感染者,经病原检查

3   由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染      

Step1 手术类型与抗菌药物是否使用

级别

手术类型

用药原则

Ⅰ类

(清洁级)

   手术野为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官

提倡不进行预防用药!

     仅在下列情况时:

1)手术范围大、时间长、污染机会增加;2)手术涉及重要脏器;3)异物植入手术

4)高龄或免疫缺陷者等高危人群

Ⅱ类

(清洁-污染级)

   上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术,或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术

       由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野

需预防用抗菌药物。

Ⅲ类

(污染级)

   由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术

需预防用抗菌药物。

Step2 抗菌药物的选择

1 预防术后切口感染

              头、颈、四肢手术:金黄色葡萄球菌

                  “头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”

                  “苯唑西林”等广谱青霉素

              肠、腹、盆腔手术:肠道杆菌、厌氧类杆菌

              “头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”

2 预防手术部位感染或全身性感染

       依据手术野可能污染的菌种确定::

            结肠或直肠手术,大肠埃希菌和脆弱拟杆菌  

                  “二代三代头孢 + 甲硝唑”或“哌拉西林”

              肝、胆手术,结合药动学特点

              “头孢哌酮或头孢曲松”

          (对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”)

Step3 给药方法

1 起始时机:术前0.52小时内或麻醉开始时

2 剂量

              手术时间较短(<2小时),术前一次

              手术时间>3小时或失血量>1500 ml,术中给予第2剂(t1/2短)。宜选择长t1/2药品

3 途径

              ivd20-30min,起效-开始手术

4 有效覆盖时间

              至手术结束后 4hr

              总的预防用药时间不超过 24hr,个别情况可延长至 48hr以上:心胸外科 72hr ASHP           

              污染手术可依据患者情况酌量延长

5 转换:手术前已形成感染者-治疗性应用

常见手术预防用抗菌药物表

手术名称

抗菌药物选择

颅脑手术

第一、二代头孢菌素;头孢曲松

颈部外科(含甲状腺)手术

第一代头孢菌素

经口咽部粘膜切口的大手术

第一代头孢菌素,可加用甲硝唑

乳腺手术

第一代头孢菌素

周围血管外科手术

第一、二代头孢菌素

腹外疝手术

第一代头孢菌素

胃十二指肠手术

第一、二代头孢菌素

阑尾手术

第二代头孢菌素或头孢噻肟;可加用甲硝唑

结、直肠手术

第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;可加用甲硝唑

常见手术预防用抗菌药物表

肝胆系统手术

第二代头孢菌素,有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦

胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素,头孢曲松

心脏大血管手术

第一、二代头孢菌素

泌尿外科手术

第一、二代头孢菌素,环丙沙星

一般骨科手术

第一代头孢菌素

应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)

第一、二代头孢菌素,头孢曲松

妇科手术

第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;涉及阴道时可加用甲硝唑

剖宫产

第一代头孢菌素(结扎脐带后给药)

注:
1. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2. Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量:头孢唑啉 1-2g;头孢拉定 1-2g;头孢呋辛 1.5g;头孢曲松 1-2g;甲硝唑 0.5g
3. 对β-内酰胺类抗菌药物过敏者,可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染,可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构,如进行人工材料植入手术(如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等),也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。


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