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医学教育

病历书写基本规范

 

病历书写基本规范

一、病历的意义

1、医政管理规范、临床操作常规、治疗技术标准是医院依法进行医疗工作和医务人员依法进行医疗行为的重要依据,《病历书写基本规范》是医政管理规范之一。

 2、病历作为医疗工作的全面记录,客观的反映疾病诊断、治疗及其转归的全过程。

 3、病历作为医疗活动的主要载体,不仅是医疗、教学、科研的第一手资料,而且也是评价医院医疗质量、技术水平、管理水平的依据。

4、发生医疗事故争议时,病历还是举证的法律书证,是判定责任的重要证据之一。(举证责任倒置)

 5、统一书写格式,规范书写要求,提高书写质量是提高医务人员业务素质的基本过程和加强医疗质量控制的重要环节,也是医院现代化建设的重要内涵之一。

二、病历书写基本要求

(十个字九句话)

           十个字:客观、真实、准确、及时、完整

           九句话:重点突出,层次分明,表述准确,语句简练通顺,书写工整清楚,标点符号正确,书写不超过格线,错字错句双横线标示,不得用任何方法抹去原来字迹。

三、病历的审签

上级医生修改、签名一律用红笔,应保持原记录清晰可见,并注明修改时间,修改应在72小时内完成。

四、病历的时效

门诊病历及时书写,急诊病历处置完成后及时书写;

      住院病历入院记录应于次日上级医师查房前完成,最晚24h内完成;

      抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。

五、常见问题

(一)、病案首页

      1、填写不完整,漏填项多(如身份证、联系人、联系电话、出院情况、过敏药物等);

      2、诊断填写不全(遗漏非本专科诊断较普遍);

      3、询问病史不仔细,或根本忽略。如姓名、年龄、婚姻等随意填写,造成病人复印病历时发现与其身份证或保险单上不相符合,而产生纠纷。

(二)、眉栏

姓名:李XX

病区:一

床位:XXX

住院号:XXXXXX

1、填写不全

2、前后不一致

(三)、基本信息

姓名:李XX

职业:工人

性别:男

工作单位:上海机床铸造厂

年龄:33

住址:上海市黄河路80071

婚姻:已婚

供史者:本人

出生地:江苏无锡

入院日期:2003-07-1623:00

民族:汉

记录日期:2003-07-1623:30

1、姓名与身份证不一致;

2、住址过于简单;

3、年龄前后不一致;

4、入院日期和记录日期格式不对;

5、入院日期与记录日期属同一时间;

6、使用病历模板出现的其他低级错误(如“3已婚)。

(四)、主诉

1、提炼不精,不能导出第一诊断。(如发热乏力食欲下降头部外伤等无特异性,一般不单独作为主诉)

2、症状持续时间与诊断不符。(如头晕4天,晕厥20分钟作为高血压病Ⅲ级的主诉)

3、描述过于笼统。(如头部外伤3小时左股骨颈骨折术后两年余等)

4、主诉中出现医学术语。(如发现腘窝肿块2

5、描述冗长。(如打篮球时不慎摔伤致右手环指肿痛伴活动受限4

(五)、现病史

1、受伤史描述过于简单。

2、对疾病的发生、发展、演变经过及诊治情况不能按时间先后顺序详细描述。

3、遗漏重要的伴随症状或体征。(如脑外伤的鼻漏、耳漏、大小便情况等)

(六)、过去史

1、概念理解错误。(如将“骨折术后内固定滞留”的上次“骨折内固定手术史”写入过去史)

   2、对非本专科的疾病未作记录。(如骨伤病人遗漏“高血压病”、“糖尿病”等)

(七)、个人史及家族史

在未进行病史采集的情况下对个人史、家族史主观臆断或不予记录,特别是生育史和月经史。

      这将严重影响整份病历的系统性、完整性和真实性。

(八)、体格检查

1、不能按系统有序描述。(如肺肝浊音界的叩诊紧接在心脏的听诊之后)

2、遗漏重要的阳性或阴性体征。(如肺心病肝肿大的肝颈静脉回流征是否阳性、消化道出血肠鸣音的具体次数、上呼吸道感染扁桃体有无红肿等)

3、遗漏非本专科阳性体征。(如下肢骨折病人的头面部挫裂伤)

4、出现模糊概念。(如浅表淋巴结未扪及明显肿大心音大致正常等)

5、语法错误多见。(如该患主语不全、明日检查缺宾语)

6、标点符号使用不当。

(九)、专科情况

1、记录太局限。(如体格检查中写左上肢情况见专科情况,但专科情况中只有受伤的环指情况。)

2、缺重要的健患侧对比。(如骨筋膜室综合征的患侧大腿与健侧大腿周径对比)

3、缺重要的专科检查试验。(如膝关节副韧带损伤的侧方挤压试验)

4、描述不实。(如生理反射存在,病理反射未引出

(十)、病程记录

1、记录空洞,无实质内容。(如主要阳性体征的改变和发现,辅助检查的报告结果和分析,有无指导意义,使用药物的疗效观察,诊断和治疗有无更改,与患者及家属关于病情的交流等等)

      2、上级医师查房无上级医师的职称或职务。

      3、上级医师查房不能体现水平。(主治医师查房的责任在于补充病史及体征,提出鉴别诊断,排除什么,怀疑什么,确定诊断还需做何项检查,治疗上有无新措施;主任医师查房的任务是对病情的分析、诊断、处理应体现这个或这类疾病目前国内外最新进展和学术动态。)

      4、病程记录与护理记录不一致。

      5、出现不应该出现的词句。(如今日查房

无特殊病情稳定无变化“X主任同意目前诊

疗,未作其他指示余观同前日等等)

      6、出现空行。

(十一)、知情同意

1、少数临床医生法律意识和自我保护意识较薄弱。

2、沟通记录不全。(入院、术前、术后、出院、病情发生重大变化以及其他特殊检查或治疗)

3、手术、麻醉、输血同意书不能代替医患沟通记录。

4、沟通内容过于简单。

5、患者或法定代理人签名不规范。

6、缺医师签名或日期。

7、非患者本人签字确认时,缺患者授权委托书。

六、病历书写中常见错字
(括号中是正确的)

成份(成分)      横隔(横膈)      纵膈(纵隔)

末稍(末梢)      龋齿(龋病)      幅射(辐射)

磷癌(鳞癌)      头疼(头痛)      晃忽(恍惚)

倒睑(倒睫)      委糜(萎靡)      松驰(松弛)

靡烂(糜烂)      振颤(震颤)      侧量(测量)

X光(X线)       罗音(啰音)      影象(影像)

食道(食管)      常期(长期)

痈疥(痈疖)      爱人(夫妻)      既使(即使)     

血象、血相(血像)眼皮(眼睑)     

眼裂(睑裂)      淤血(瘀血)

适应症(适应证)     禁忌症(禁忌证)    

总胆管(胆总管)


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