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解析心肺复苏指南规范急救操作流程

 

解析心肺复苏指南规范急救操作流程

—        201010月发布的《心肺复苏(CPR)及心血管急救(ECC)指南》(简称2010心肺复苏指南)成为全球心肺复苏的最新标准。

 

—        新的AHA心血管急救成人生存链中包括5个环节:①早期识别并早期启动急救系统②早CPR③早除颤④早期高级生命支持⑤综合的复苏后治疗

—        2005年指南比较,新指南的主要变动包括心肺复苏的优先次序、低温治疗、复苏后管理等三个方面

—        一心肺复苏的优先次序

—            有研究证实:对大部分院外心脏骤停的成人患者来讲,目击者仅实施胸外按压的CPR获得的效果与那些传统的CPR效果相似,然而对于儿童来讲,传统的CPR更具优势。A-B-C变成了C-A-B

—            按压不必与呼吸同步,这样能减少识别到初次按压的时间,但必须重新培训。

—        绝大多数的心脏骤停患者都是成年人;

—        在各种年龄段的心脏骤停患者中,存活率最高的是那些有目击者的心脏骤停,且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性心动过速(VT)的患者。在这些患者中,CPR关键的初始部分是胸外按压和电除颤。

—        A-B-C顺序中,当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸及寻找防护设备或收集并装备同期设备的过程中,胸外按压往往被延后,而C-A-B顺序可缩短按压的时间。(30次的按压时间大约为18秒)

—        不到50%的心脏骤停患者得到了目击者的CPR。这可能有很大的原因,其中最大的障碍可能是开放气道并进行人工呼吸。

—           若一开始就实施CPR就能保证更多的患者得到救治。那些不能或不愿实施人工呼吸的施救者至少能完成胸外按压。

—        医务人员根据心脏骤停最可能的原因而改变急救程序是合理的。

—           对于新生儿心脏骤停最可能的原因为呼吸因素导致的复苏顺序应当A-B-C.

基础生命支持的几个关键变化

—        简化了BLS程序,删除了看,停和感觉的程序。

—                  指南特别强调应当立即进行胸外按压。

—        鼓励未受过培训的救援者进行单纯的CPR.

—          这样未受过培训的救援者能够比较容易进行单纯的胸外按压,以及比较容易接受调度员的电话指导。

—        在给予人工呼吸前先进行胸外按压(C-A-B),可减少首次按压延迟。

—        实施高质量的CPR的方法越来越受到关注。

—        充分的胸外按压需要足够的按压频率和深度,保证胸廓每次按压后完全回弹,重点强调尽可能减少按压中断以及避免过度通气。对于成人和儿童按压的深度已从4-5CM增加到至少5CM,婴儿约4CM.

三大重点仍被强调

—        早期识别成人心脏骤停的关键是评估患者的反应及有无正常呼吸。

—        心脏骤停的患者一开始可能有叹气样呼吸或者甚至表现外癫痫样发作。这种非典型表现可能使施救者迷惑导致呼救或开始CPR延迟。培训的重点必须集中在使施救者警觉心脏骤停的特殊表现。

—        尽量减少有效的按压中断,直至恢复自主循环或终止CPR.任何不必要的中断都可降低CPR的质量。

—        医务人员脉搏检查不重要。

—        识别脉搏跳动比较困难,当血压测不到或很低时,受过良好培训的人员也常难以判断有无脉搏跳动,往往会延误抢救时机。因此如果救援者发现一个无意识的成人必须呼叫急救反应系统。

高级心血管生命支持:为心脏骤停患者架起一座桥梁

—        气道管理

—        推荐:应用CO2波形图进行定量分析以确定和监测位置。CPR期间的气道管理仍应用声门上设施作为气管插管的替代。进行气管插管时不在推荐对环状软骨进行常规按压。

—        症状心律失常的治疗:

—        新证据再次证实了腺苷的安全性和潜在有效性。高级心血管生命支持:为心脏骤停患者架起一座桥梁。

—        改善预后的措施:

—        尽管仍然推荐建立血管通路,应用药物和放置高级导气管,但必须不能导致胸外按压的明星中断和延迟。

—        阿托品不再推荐常规用于治疗无脉性电活动或心搏停止。适用于不稳定的有症状的心动过缓。

—        盐酸肾上腺素仍用于无脉性室性心动过速、室颤等引起的心脏骤停;

—        血管加压素40U静脉注射可用来替代首剂量或第二剂量的肾上腺素;

—        胺碘酮300mg仍用于无脉性室性心动过速、室颤等引起的心脏骤停;

—        胺碘酮150mg仍用于有脉性室性心动过速。

常见临床危象急救护理

危象:不是独立的疾病,是某一疾病在病程进展过程中,由于诱发因素存在,而导致的一组症候群。

常见临床危象

—        高血压危象

—        高血糖危象

—        低血糖危象

—        甲状腺功能亢进危象

高血压危象

—        高血压危象定义:

—        HE是指血压急性快速和显著持续升高同时伴有急性靶器官损害

—        如果仅有血压显著升高,但不伴靶器官新近或急性功能损害,则定义为HU

—        广义的高血压危象包括HEHU,狭义的高血压危象等同于HE

—        1%高血压可发生高血压危象

—        占急救总量27.4%

—        18%因为轻中度高血压未得到及时治疗

—        54%未按医嘱规范服用降压药

—        治疗不及时,1年病死率高达79%

—        高血压临床危象临床类型:

—        高血压脑病:颅内压增高

—        脑卒中:出血性缺血性蛛网膜下腔出血

—        急性冠脉综合征:急性心梗不稳定型心绞痛

—        急性心力衰竭肺水肿

—        主动脉夹层

—        急性肾衰

—        子痫

—        围手术期高血压

急救护理原则

—        脑循环的特点

—        血流量大:50~60ml/100g/min720ml重量占2%,占心输出量15%

—        氧耗大:3~3.5ml/100g/min20%

—        颅腔容积较固定,脑组织不可压缩,血管舒缩受限

—        脑血流量主要取决于脑动脉与静脉的压力差

—        颈内静脉压接近右心房,变化不大

—        决定因素主要是颈动脉压

—        正常情况下脑循环的灌注压为80~100mmHg

—        人脑血流自动调节范围:平均动脉压60~140mmHg

—        降压护理

—          主动脉夹层:以尿量、肾功能为指标,立即平稳地降至能够维持的最低水平(100~120/60~70mmHgHR60~75/分)

—        治疗紧急度15~30min

—        在选用药物治疗时必须牢记,主动脉壁所受剪切力大小取决于心室搏动的力度和速率以及每搏血流量,选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平及每搏血流量,选择的药物必须有助于降低这三个因素的水平

—        血管扩张剂加β受体阻滞剂是标准的治疗方法。可选用艾司洛尔、硝普钠、尼卡地平、美托洛尔、乌拉地尔等。

—        子痫

—        治疗紧急度:6~24h

—        降压目标:降至正常或接近正常。当孕妇SBP>170~180mmHg>105~110mmHg时,静脉用降压药物,在分娩前保证DBP>90mmHgDBP<90mmhg会增加胎儿死亡风险

—        可选用硫酸镁,在监护条件下可选用硝酸甘油、拉贝洛尔、尼卡地平。硝普钠因给胎儿带来不利影响,一般不作为一线药,禁止钙拮抗剂与硫酸镁合用,因为二者联合阻滞钙离子通道,有神经肌肉阻断、抑制心肌和低血压反应。

常用静脉注射用降压药

—        药名            剂量                       起效               持续             不良反应

—        硝普钠  0.25~0.5ug/Kg/min      立即       1~2   恶心呕吐,肌颤出汗等氰化物毒性

—        乌拉地尔 10~50mg iv           15分钟     2~8分小时   头昏,恶心,疲倦体位低血压

—        酚妥拉明 5-15mg iv         1-2     3-10    心动过速,头痛,潮红

—        尼卡地平 5-15mg/小时 iv    5-10    1-4小时     头痛心动过速,

—        地尔硫卓 10mg iv                                                   低血压,心动过缓

—        艾斯洛  0.05-0.3mg/Kg/min iv 1-2     10-20   低血压,心动过缓

—        拉贝洛尔 20-80mg/10min 1-2mg/min iv    5       4-8小时    支气管哮喘

—        硝酸甘油 25-300ug/min iv   <5       5-10     头痛

—        硝普钠(sodium nitroprusside)使用注意事项

—        只能用5%葡萄糖配置,使用微量泵。

—        新鲜配置,避光使用:阳光下10min分解13.5%,变色,PH下降,室内光线下4h效价降低一半,产生有毒的氢氰酸及普鲁士蓝。

—        输液容器上标明硝普钠,不与其他药合用。

—        5min监测血压,调节剂量

—        出现血管过度扩张征(出汗、不安、头痛、胸骨下痛、肌肉抽动)停止输注

—        一般不超过一周

—        监测血压时应注意的问题

—        监测血压:静脉用药,快速降压时,前2h15min测量1次血压,随后6h30min测量一次,然后16h1h测量1次。

—        发现下列情况时及时汇报医生:

—        患者神志出现改变:烦躁、嗜睡、定向力障碍、谵妄、昏迷等。

—        胸痛、胸闷、气喘加重等急性左心衰症状。

—        尿量急剧减少。

—        血压下降迅速,出现休克等血流动力学紊乱情况。

—        出现心动过缓、心动过速等心律失常。

—        出现恶心呕吐肌颤出汗等反应。


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